Tout ce qu’un médecin doit savoir sur le dossier médical du patient
Le dossier médical du patient
En tant que médecin, le dossier médical est un outil central pour garantir une prise en charge de qualité et respecter les obligations légales et déontologiques. Cet article vous guide à travers les règles essentielles relatives à la gestion du dossier médical, que ce soit en établissement de santé ou en cabinet libéral.
Les différentes catégories de dossiers médicaux
Le dossier médical peut être établi dans divers contextes :
- En établissement de santé public ou privé : Ce dossier du patient rassemble les informations sur la santé du patient collectées tout au long de son séjour ou lors de consultations externes.
- En cabinet médical ou au sein d’une société : Il s’agit souvent d’un dossier ou d’une fiche d’observation utilisée pour le suivi du patient.
Contenu du dossier médical
En établissement de santé
Selon l’article R.1112-2 du Code de la santé publique, le dossier médical est structuré en trois grandes catégories :
Les informations recueillies lors des consultations ou hospitalisations :
- Lettre du médecin à l’origine de la consultation.
- Motifs d’hospitalisation, antécédents, facteurs de risque, etc.
Les documents établis à la fin du séjour :
- Lettre de liaison à la sortie.
- Ordonnances et prescriptions de sortie.
- Modalités de sortie (domicile, autres structures).
Les données issues de tiers non impliqués dans la prise en charge thérapeutique (ces dernières ne sont pas communicables au patient).
En cabinet médical
L’article R.4127-45 du Code de la santé publique impose au médecin de constituer un dossier contenant :
- Les éléments cliniques et paracliniques nécessaires au diagnostic et au traitement.
- Les soins prodigués et les prescriptions effectuées.
Les notes personnelles du médecin, comme les hypothèses de travail ou documents préparatoires, restent confidentielles et ne sont pas communicables.
Le droit d’accès des patients à leur dossier
En vertu de l’article L.1111-7 du Code de la santé publique, chaque patient peut accéder aux informations médicales le concernant :
- Délais : Sous 8 jours pour des informations récentes, jusqu’à 2 mois pour des données datant de plus de 5 ans.
- Consultation et frais : La consultation sur place est gratuite. Les copies peuvent être facturées à prix coûtant.
Cas spécifiques
- Patient mineur : L’accès des parents peut être restreint si le mineur s’y oppose pour préserver la confidentialité.
- Majeur protégé : En principe, le patient protégé conserve son droit d’accès. La personne chargée de la protection ne peut accéder au dossier qu’avec une habilitation du juge.
- Patient décédé : Les ayants droit peuvent demander l’accès, sous certaines conditions précises (ex. : connaître les causes du décès).
Information !
Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002 qui permet au patient d’accéder à son dossier médical, les demandes n’ont cessé d’augmenter. Certains CHU doivent gérer plus de 2000 demandes par an. Ad’Valorem, filiale du groupe Luquet Duranton a développé un logiciel qui est interfacé avec le SIH de l’établissement de santé et qui permet de traiter plus efficacement et plus rapidement les demandes d’informations médicales de la part des patients ou des ayant-droits. En savoir plus sur Ges’dim : logiciel pour la gestion des demandes d’accès au dossier du patient.
Conservation des dossiers médicaux
Durée de conservation
En établissement de santé :
- 20 ans après la dernière consultation ou hospitalisation.
- Jusqu’au 28ᵉ anniversaire pour les mineurs.
- 10 ans après le décès du patient.
En cabinet médical :
- Bien que la loi recommande une conservation de 10 ans, le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) préconise d’adopter les mêmes délais que les établissements de santé. Les secrétaires médicales ou les praticiens doivent donc archiver les dossiers pendant 10 années.
En cas de cessation d’activité
Si vous cessez votre activité, vous êtes responsable de la conservation des dossiers. Ces derniers ne peuvent être transmis automatiquement à un successeur, et les patients doivent être informés de leur droit de choisir un nouveau médecin.
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Ressources et références :
Code de la santé publique : L’article R.1112-2 détaille le contenu obligatoire du dossier médical en établissement de santé. Légifrance
Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) : Le CNOM précise les obligations déontologiques relatives à la tenue et à la conservation du dossier patient. Conseil National de l’Ordre des Médecins
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) : La CNIL fournit des informations sur le droit d’accès des patients à leur dossier médical. CNIL
Service Public : Le site officiel de l’administration française offre des informations sur les démarches liées au dossier médical. Service Public
Haute Autorité de Santé (HAS) : La HAS publie des recommandations sur la gestion du dossier patient. Has Santé
