Dossier patient : quels documents obligatoires doit-il contenir ?
Ce qu’il faut retenir :
Le contenu du dossier patient en établissement de santé est fixé par l’article R.1112-2 du Code de la santé publique. Il se divise en trois catégories : les informations recueillies à l’admission et pendant le séjour, celles établies à la sortie, et les informations issues de tiers. Seules les deux premières sont communicables au patient.
Dans la pratique quotidienne des services hospitaliers, la question revient souvent : qu’est-ce qui doit obligatoirement figurer dans le dossier, et qu’est-ce qui est simplement recommandé ? La distinction n’est pas anodine. Un dossier incomplet expose l’établissement à un risque juridique, compromet la continuité des soins et peut faire l’objet de reproches lors d’une certification HAS. Ce guide fait le point sur les obligations légales, en distinguant ce qui s’applique en établissement de santé de ce qui concerne les professionnels libéraux.
Sommaire
- La base légale : article R.1112-2 du Code de la santé publique
- Catégorie 1 — Les informations recueillies à l’admission et pendant le séjour
- Catégorie 2 — Les informations établies à la sortie
- Catégorie 3 — Les informations issues de tiers
- Le cas du cabinet libéral : ce que dit l’article 45 du Code de déontologie
- Durées légales de conservation
- DMP et Ségur numérique : les nouvelles obligations de versement
- Quel support physique pour organiser le dossier patient ?
- Questions fréquentes
1. La base légale : article R.1112-2 du Code de la santé publique
La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a posé le principe : tout patient a le droit d’accéder à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par les professionnels et établissements de santé. Elle a également précisé que toutes ces informations doivent être consignées dans un dossier médical, sous forme papier ou informatisée.
Pour les établissements de santé publics et privés, l’article R.1112-2 du Code de la santé publique fixe précisément le contenu minimal obligatoire du dossier. Il s’organise en trois catégories distinctes, avec des règles d’accès différentes selon la catégorie.
Pour les médecins exerçant en cabinet ou en société, c’est l’article 45 du Code de déontologie médicale (article R.4127-45 du CSP) qui s’applique, avec des exigences moins formalisées mais tout aussi contraignantes.
2. Catégorie 1 — Les informations recueillies à l’admission et pendant le séjour
Il s’agit des documents produits depuis le premier contact avec l’établissement jusqu’à la veille de la sortie. C’est la partie la plus volumineuse du dossier, et celle qui fait l’objet du plus grand nombre de manquements constatés lors des certifications HAS.
Documents d’entrée et d’admission
- La lettre de liaison d’entrée (ou lettre du médecin adressant le patient), prévue par l’article R.1112-1-1 du CSP
- Les motifs d’hospitalisation formalisés
- La recherche d’antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux et les facteurs de risque identifiés
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
- Le type de prise en charge envisagé et les prescriptions initiales
Documents produits pendant le séjour
- Les comptes rendus des examens complémentaires (biologie, imagerie, anatomopathologie…)
- Les comptes rendus de consultation réalisées au sein de l’établissement
- Les comptes rendus opératoires et d’anesthésie
- Le relevé des actes transfusionnels pratiqués, avec copie de la fiche transfusionnelle le cas échéant
- La nature des soins dispensés et les prescriptions médicamenteuses
- Les informations relatives à l’état clinique du patient et à son évolution pendant l’hospitalisation
- La démarche médicale adoptée dans les conditions prévues par la réglementation sur les décisions médicales
- Le consentement écrit du patient pour les actes ou situations où ce consentement est requis sous cette forme (chirurgie, essais cliniques, prélèvements d’organes…)
- Les directives anticipées du patient ou la mention de leur existence et de leur lieu de conservation
- La mention de la désignation de la personne de confiance
Point de vigilance : les notes personnelles du médecin — hypothèses de travail, documents préparatoires ou inachevés qui ne contribuent pas directement à l’élaboration du diagnostic ou au suivi du traitement — ne font pas partie des informations communicables. Ils peuvent figurer dans le dossier mais leur statut juridique est distinct.
3. Catégorie 2 — Les informations établies à la sortie
Ces documents formalisent la fin du séjour et organisent la continuité des soins après la sortie. Leur production est une obligation, pas une option. L’absence de lettre de liaison de sortie, par exemple, est un écart systématiquement relevé lors des visites de certification.
- La lettre de liaison de sortie, prévue par l’article R.1112-1-2 du CSP — elle doit être remise au patient le jour de sa sortie et transmise, par messagerie sécurisée, au médecin traitant
- La prescription de sortie et les doubles des ordonnances remises au patient
- Les modalités de sortie : retour à domicile, transfert en soins de suite, orientation vers un autre établissement…
- Le compte rendu d’hospitalisation ou de l’épisode de soins
4. Catégorie 3 — Les informations issues de tiers
Cette catégorie recouvre les informations qui ont été recueillies auprès de personnes n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique — un membre de la famille, un assistant de service social, un proche. Ces informations ne sont pas communicables au patient ni à ses ayants droit. Elles peuvent figurer dans le dossier mais doivent être clairement identifiées comme telles.
5 . Le cas du cabinet libéral : l’article 45 du Code de déontologie
Pour un médecin exerçant en cabinet (généraliste, spécialiste, secteur libéral), les obligations sont définies par l’article 45 du Code de déontologie médicale. La logique est la même — tenir un dossier par patient, le conserver, en garantir la confidentialité — mais la liste des documents n’est pas aussi formellement arrêtée qu’en établissement.
Le dossier doit contenir les éléments nécessaires à la prise en charge et au suivi du patient, notamment :
- Les éléments cliniques et paracliniques objectifs ayant guidé les décisions diagnostiques et thérapeutiques
- La nature des soins dispensés
- Les prescriptions effectuées et leur suivi
- Les correspondances médicales reçues et émises
En cas de cessation d’activité ou de décès du médecin, le dossier doit être transmis au patient ou à un confrère désigné. C’est une obligation déontologique, pas simplement une bonne pratique.
6. Durées légales de conservation du dossier patient
La conservation du dossier médical est encadrée par l’article R.1112-7 du Code de la santé publique pour les établissements, et par des règles distinctes pour les cabinets libéraux.
En établissement de santé
- 20 ans minimum à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe
- Si cette durée s’achève avant le 28e anniversaire du patient, la conservation est prolongée jusqu’à cet âge
- Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage, le dossier est conservé pendant 10 ans à compter du décès
- Ces durées sont des minimums légaux : certaines pathologies (maladies chroniques, traitements au long cours, exposition à certains produits) peuvent justifier une conservation plus longue
En cabinet libéral
Aucun texte réglementaire ne fixe de durée précise. Le Conseil national de l’Ordre des médecins recommande de s’aligner sur la durée de prescription civile, soit une conservation pratique de l’ordre de 30 ans — une recommandation prudente qui intègre les délais de mise en jeu de la responsabilité médicale.
Conséquence pratique : les supports physiques choisis pour le dossier patient — dossiers en carton, pochettes d’archivage, boîtes archives — doivent être sélectionnés en tenant compte de ces durées. Un dossier constitué dans un carton de faible grammage ou une pochette de qualité insuffisante ne tiendra pas 20 ans en conditions d’archivage. C’est l’une des raisons pour lesquelles Luquet & Duranton fabrique ses dossiers patients en carte satinée 345 g, spécifiquement conçue pour résister à cette durée de conservation.
7. DMP et Ségur numérique : les nouvelles obligations de versement
Depuis 2022, l’articulation entre le dossier patient physique ou informatisé et le Dossier Médical Partagé (DMP) — désormais intégré à « Mon espace santé » — crée de nouvelles obligations pour tous les professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice.
L’arrêté du 26 avril 2022, modifié par l’arrêté du 23 mai 2024, impose le versement obligatoire de certains documents dans le DMP et leur transmission par messagerie sécurisée au médecin traitant, au médecin prescripteur et au patient. Les documents concernés, avec leurs dates d’entrée en vigueur successives, incluent notamment :
- La lettre de liaison en vue d’une hospitalisation et la lettre de liaison de sortie (depuis 2022)
- Le compte rendu des examens de biologie médicale (depuis 2022)
- Le compte rendu des examens radiodiagnostiques hors séjour hospitalier (depuis 2022)
- La prescription de produits de santé hors séjour hospitalier (depuis 2022)
- La prescription d’examen de biologie médicale hors séjour (depuis fin 2023)
- La prescription d’actes de kinésithérapie et d’actes infirmiers (depuis fin 2024)
- La demande d’examen de radiologie hors séjour et les lettres et courriers adressés à un professionnel de santé hors séjour (reportés au 31 décembre 2025)
Ces obligations ne remplacent pas le dossier patient physique ou informatisé local. Elles s’y ajoutent et imposent une organisation rigoureuse des flux documentaires dans les établissements.
8. Quel support physique pour organiser le dossier patient ?
La réglementation fixe le contenu du dossier, pas son format physique. En pratique, les établissements ont une grande liberté dans le choix des supports — à condition que ceux-ci garantissent la durabilité, la confidentialité et l’accessibilité des documents pendant toute la durée légale de conservation.
Dans les hôpitaux et cliniques que nous fournissons depuis des décennies, plusieurs configurations coexistent selon les services :
- Le dossier patient classique en carte satinée, avec intercalaires par catégorie de documents, adapté aux hospitalisations standards et à l’archivage longue durée
- Le dossier ambulatoire, format allégé pour les interventions de chirurgie de jour, qui regroupe les documents spécifiques à un épisode ponctuel
- La pochette d’admission à soufflet extensible, utilisée pour le bureau des admissions et la constitution initiale du dossier
- Les dossiers suspendus, pour les archives actives accessibles en consultation rapide dans les services
- Les boîtes archives pour la conservation longue durée, en magasin ou sous-sol d’archivage
La personnalisation — codes couleurs par spécialité ou par service, intercalaires pré-imprimés selon les flux documentaires propres à l’établissement — n’est pas un luxe. C’est un outil de gestion du risque : un dossier bien structuré réduit le risque de document égaré, de version obsolète conservée à la place de la version à jour, ou de confusion entre patients lors d’une consultation d’archives.
Questions fréquentes sur le contenu du dossier patient
Quel article de loi définit le contenu obligatoire du dossier patient en établissement de santé ?
L’article R.1112-2 du Code de la santé publique fixe le contenu minimal obligatoire du dossier médical en établissement de santé public ou privé. Il distingue trois catégories : les informations recueillies à l’admission et pendant le séjour, les informations établies à la sortie, et les informations provenant de tiers non soignants. La base législative est la loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) relative aux droits des malades.
Le dossier patient doit-il obligatoirement contenir le consentement écrit du patient ?
Oui, dans les situations où le consentement est légalement requis sous forme écrite. C’est le cas notamment pour les interventions chirurgicales, la participation à des essais cliniques, les prélèvements d’organes ou certains actes à risque élevé. L’article R.1112-2 du CSP prévoit explicitement la conservation du consentement écrit dans le dossier pour ces situations.
Les directives anticipées du patient doivent-elles figurer dans le dossier ?
Oui. Le dossier patient doit comporter les directives anticipées du patient lorsqu’elles existent, ou à défaut la mention de leur existence et l’indication de leur lieu de conservation. Il doit également mentionner la désignation de la personne de confiance. Ces éléments sont indispensables pour la prise de décision en cas d’incapacité du patient à exprimer sa volonté.
Un médecin libéral a-t-il les mêmes obligations qu’un établissement de santé pour le dossier patient ?
Non, les obligations diffèrent. En établissement de santé, le contenu est fixé précisément par l’article R.1112-2 du CSP. Pour un médecin libéral, c’est l’article 45 du Code de déontologie médicale (R.4127-45 du CSP) qui s’applique : il impose de tenir un dossier avec les éléments nécessaires à la prise en charge, sans liste exhaustive figée. Les obligations sont équivalentes dans leur esprit mais moins formalisées dans leur détail.
Que se passe-t-il si un dossier patient est incomplet lors d’une certification HAS ?
L’exhaustivité et la qualité du dossier patient est un critère évalué lors de la certification HAS (notamment via le patient traceur et le traceur ciblé). Un dossier systématiquement incomplet — absence de lettre de liaison de sortie, pas de traçabilité du consentement, documents de sortie manquants — peut générer des écarts significatifs, voire des recommandations, qui impactent le niveau de certification de l’établissement.
Combien de temps faut-il conserver un dossier patient en établissement de santé ?
L’article R.1112-7 du Code de la santé publique impose une conservation minimale de 20 ans à compter de la date du dernier séjour. Si cette durée s’achève avant le 28e anniversaire du patient, la conservation est prolongée jusqu’à cette date. En cas de décès survenu moins de 10 ans après le dernier séjour, le dossier est conservé 10 ans à compter du décès. Ces durées sont des minimums : certaines pathologies peuvent justifier une conservation plus longue.
À retenir
Le dossier patient n’est pas un simple outil de classement : c’est un document médico-légal dont le contenu est strictement encadré. En établissement de santé, l’article R.1112-2 du CSP définit trois catégories de documents obligatoires. En cabinet libéral, l’article 45 du Code de déontologie impose une tenue rigoureuse sans liste figée. Dans tous les cas, la durée de conservation — 20 ans minimum en établissement — exige des supports physiques adaptés et durables.
Les équipes de Luquet & Duranton accompagnent les établissements de santé dans le choix et la personnalisation de leurs supports de dossiers patients depuis plus de 125 ans. Si vous souhaitez faire évoluer vos dossiers ou pochettes d’archivage, demandez un devis rapide ou consultez notre gamme de dossiers médicaux.
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Sources :
Légifrance — article R.1112-2 et R.1112-7 du Code de la santé publique
Conseil national de l’Ordre des médecins
MACSF — arrêté du 23 mai 2024 relatif au DMP.
